張田勘:群體免疫是否有效

2020-03-30
張田勘
北京學者
 
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3月12日,英國首相約翰遜公布了英國應對冠狀病毒疫情的舉措。13日,英國政府首席科學顧問瓦蘭斯解釋英國抗疫的方針是讓60%人口感染,以獲得群體免疫。

隨後,這一抗疫政策受到英國國內和全球多方的批評。輕者稱,群體免疫是謊言;重者稱,這是對民眾不負責任,甚至是對公民生命的侵犯和犯罪。

在洶湧的批評浪潮下,3月15日,英國衛生部長漢考克表示,群體免疫政策並非政府的政策或目標,其目標是抗擊病毒,保護弱勢群體。他表示英國政府將宣布抗疫新措施,70歲以上老人可能被要求居家隔離四個月。

這個聲明能否安撫英國人民和世界人民,不得而知,但重點是,如果可以根據一個國家的醫療水平、經濟實力、文化風俗、政治制度、宗教信仰和歷史積澱來制定抗疫政策,就應當有條條道路通羅馬的選擇,而非只有華山一條道,非此即彼,非黑即白。

事實上,不只一個國家採取了與英國類似的做法。3月15日,法國教育部長布朗凱稱,「(我們的防疫)策略一開始就不是阻止病毒傳播,而是努力延緩疫情擴散」「我只是重複科學家們說過的,有人認為50%到70%的法國人最終將感染這種病毒,形成『多數免疫』,病毒自己就會消失。」

問題的焦點其實有兩個,一是群體免疫是否有理和有效,二是人們批評群體免疫的政策時,是否全面理解了這一政策。

群體免疫(herd immunity或community immunity)是指,當足夠多的人對致病病原體,如2019冠狀病毒,產生免疫後,使得其他沒有免疫力的個體也因此而受到保護,不被傳染。獲得群體免疫的途徑有兩種,一是人工免疫,二是自然免疫。

人工免疫包括注射疫苗(主動免疫)和注射康復者的血清(被動免疫)。目前,這兩者都難以實施,前者是因為疫苗還沒有研製出來,後者是因為康復者的血清難以證實免疫效果和安全性,尤其是安全性難以保障,因而存在一些隱患,只是對少數重症患者進行「同情使用」(編按:compassionate use,指讓病情已不能再延誤的重症患者使用在研新葯)。

因此,現在對冠病群體免疫的實現途徑就落到自然免疫上,即讓人們自然染毒患病,在病癒後獲得對病毒的免疫力。如果經自然免疫獲得免疫力的人多了,英國的推算是60%以上的人,就可以成為一道有效的天然屏障和保護牆,從而阻止冠病流行,讓其銷聲匿跡。

冠病群體免疫理論依據

這個做法有好些理論和依據。一是當群體中有大量個體對某一傳染病免疫或易感個體很少時,那些在個體之間傳播的傳染病的感染鏈便會被中斷,沒有了傳染鏈,疫情就難以為繼。

此外,免疫的另一個理論是,人群從自然患病獲得的免疫力比人工免疫獲得的免疫力更強,這就是免疫印跡理論。例如,在幼年時期患過流感,在未來經歷同樣類型的流感時會獲得極大保護,不患流感。即便是不同類的流感,也會獲得一定的保護,如患病時癥狀比較輕,能很快康復。

實施群體免疫政策的另一個科學根據是,冠病病毒感染者有很多是隱性的,也有很多是輕症,難以預防;甚至很多人在治癒出院後又轉陽性,並且有傳染性。因此,要通過醫學的方法找出世界上每一個感染病毒但又是輕微癥狀的人,難以做到。在此情況下,自然患病後獲得群體免疫力,才是在全球範圍內徹底和長期抗疫的有效方式。

當然,實施群體免疫還有一個不得已的理由是,目前還沒有研發出疫苗,只能靠自然感染病原體患病來獲得免疫力。正是在這一點上,有人認為英國的做法是不顧公民的生命安危。另外,人們懷疑群體免疫理論還有一個原因,即不能肯定冠病會不會像流感那樣,大多數人既能自然患病後獲得較強的免疫力,又能確保絕大多數人不死亡。

這其實就是一個倫理問題。如果是鼠疫,人們患病後的死亡率很高,為30%至60%,如果不採取隔離和封城的措施,人們自然患病後會有大量的人死亡,結果是既不能建立群體免疫的防禦牆,也談不上群體防疫。而且,讓大多數人自然患鼠疫的結果就是死亡,這顯然是極大違背人類生命倫理的,甚至是反人類,受到批判和反對也是理所當然的。

然而,英國對冠病採取群體免疫的最大倫理考慮是,根據目前情況進行的科學研究和分析,這個病只是比流感的死亡率高一些,比流感嚴重一些,平均評估是1%的病死率;而且80%以上的人染上病毒後要麼不出現癥狀,要麼是輕症,因此結果或者說後果是可以接受的,並且人們也能獲得免疫力,所以群體免疫是可以建立的。

不過,批評者堅持的立場是,對人的生命做性價比評估,並以此為基礎制定抗疫政策,是不道德的。其實,這已經涉及第二個問題,如何全面評價英國的群體免疫。

群體免疫不是放棄對病人的救治,恰恰是對當前疫情防治倫理的升華和優先體現。在有限的醫療資源下,對危重者搶救,還是對輕症者搶救,這似乎是另一個電車倫理,有道義的選擇,也有功利的選擇。英國的選擇恰好是功利的,把醫療資源用在少數重症者身上。這種選擇也是對批評者所謂的「優勝劣汰」的反駁。英國並沒有去淘汰危重病人,而是要以有限的醫療資源去救護他們。

其次,群體免疫也並非把所有人推向自然患病,而只是在權衡利弊之後,認為封城一類的措施基本做不到,而且冠病病毒的傳播無孔不入,很難防範,只有加強重點和易感人群的預防,如要求70歲以上老人居家隔離四個月。同時,英國政府的預防措施還有,有癥狀患者居家隔離,實現家庭內部有效防控,同時保護老年人和易感人群。而且,只要家庭中有一人感染,所有家庭成員都必須居家隔離,從而實現家庭內部防控。這些措施當然也是阻止冠病傳播的有效方式。

另外,只對易感人群進行重點預防和治療除了能好鋼用在刀刃上外,還能減少社會代價和經濟損失,這也是抗疫所必須考慮的內容。抗疫的一些代價顯然是隱性的,不會被人們提及,例如,封城和禁止一切正常的生活、生產和娛樂之後,醫院停止平常的診治,那些癌症、心腦血管患者、須要透析的腎毒症者、須要分娩的孕婦、急性傷害者等,他們的治療都會被拖延甚至停滯,也就是在以他們的健康和生命作為代價。這個代價有多大,很少有人統計;有可能這些人的死亡人數與冠病的死亡人數相當,甚至可能超過。誰來考慮和化解這個代價?

群體免疫的不確定性

群體免疫唯一或最大的缺點是不確定性。正如英國免疫學會所提出的,「我們並不清楚冠病病毒對人體免疫系統的作用機制,也不確定它在實際情況中該如何應用。病毒究竟能否在感染者體內產生持續存在的抗體?我們不知道。」

但是,對這個問題至少有一些明確的答案。一是冠病的康復者肯定會獲得免疫力,體內也會產生有治療作用的抗體,如IgG(免疫球蛋白G),否則中國就不會提出《新冠肺炎康復者恢復期血漿臨床診療方案》,而且規定這種血漿療法的劑量是200毫升至500毫升。

其次,中國的一項對恆河猴的研究表明,對猴子主動感染冠病病毒,猴子能夠康復,其體內產生的中和抗體,與康復病人的中和抗體相當。如果猴子在初次感染後的早期產生中和抗體,不會發生再次感染。這些情況至少說明,人自然感染冠病後痊癒是可以獲得免疫力的,至於免疫力的大小或強弱,有待研究確認。

當然,如果不能像流感那樣在自然患病後獲得強大的免疫力,則對冠病的群體免疫可能就會失敗。但是,如果可能獲得免疫力,或者獲得比流感更強大的免疫力呢?這正如臨床上對所有疾病的治療都存在試錯一樣。而且,群體免疫是在進行了科學論證,有了萬全的保護之策,如對易感人群的防護之後提出的策略,成功的可能性高於失敗的可能性,為何不能試一試呢?這比臨床上有1%的希望就要盡100%的努力去搶救要有理有利得多。

更何況英國及其他一些國家很難有能力像中國一樣,實施全面封城和禁止一切生活、生產活動。群體免疫是對與錯,是有效還是無效,應當讓時間和實踐來檢驗。當然,不排除英國隨時會調整群體免疫政策,關鍵是時間點。

 

(作者是北京學者)

文章原刊於《聯合早報》。

文章只屬作者觀點,不代表本網立場。

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