鄧桂思醫療失誤報告出爐 醫生警覺不足低估事件

2017-07-04
 
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鄧桂思目前仍在瑪麗醫院深切治療部留醫,情況危殆。(大公報資料圖片)

43歲肝衰竭女病人鄧桂思因醫療失誤,需要兩度換肝。醫院管理局的委員會完成調查,指事故起因是醫生警覺性不足,低估事件嚴重性。

香港大學內科講座教授陳德茂指,涉事兩名醫生處理此類個案知識足夠,過往處理同類病人的用藥恰當。不過在處理鄧桂思的診症時,電腦系統的提示畫面雖然有顯示病人是乙肝帶菌者,而有關醫生兩次診症後所作的紀錄,亦有寫明病人是乙肝帶菌者,但就沒有留意,導致他們在處方高劑量類固醇時,無同時處方抗病毒藥物。

陳德茂續指,接觸兩醫生及翻查臨床紀錄後,發現前線醫生因有大量病人及臨床工作,習慣盡快完成診症,委員會推斷基於此心態,令他們在決定時無充分考慮有關風險。

另外,委員會亦認為醫生及醫生之間溝通,以至醫生與病人家屬溝通都有問題。4月初處理鄧桂思病情的團隊,並無和早前處理的另一團隊溝通,直到4月20日,聯合醫院行政總監才得悉事件,翌日才呈報醫管局總部和召開事故管理會議。不過陳德茂形容,並無證據顯示有人想隱瞞事件。

委員會建議,在處方高劑量類固醇時,臨床專科應突顯此方面的風險,提醒前線醫生提高警覺,並加入附助工具如電腦提示視窗,提醒醫生病人有乙肝。又認為醫生要加蛋和病人家屬的溝通,亦建議醫管局設立醫療事故管理框架。

陳德茂形容指今次事件極為不幸,希望想找出導致事件的所有成因,並防止同類事件再次發生。鄧桂思目前仍在瑪麗醫院深切治療部留醫,情況危殆。

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